先日、洗い物中に包丁で手のひらを切って怪我をしました。
傷は小さいのですが、当たりどころが悪かったのか血がすぐには止まらず。病院で診てもらって、治療中です。
そんな中、レビューをテーマにした勉強会に参加しました。
その勉強会で欠陥モデリングのワークがあったのですが、勉強会後ふと、怪我もモデリングで表現できるのではないかと思いました。
欠陥モデリングの記法は、以下の資料「 JaSST 2013 Tokyo – Project Fabre 過失に着目した欠陥のモデリング」の20ページ目に説明されています。
https://www.jasst.jp/symposium/jasst13tokyo/pdf/C4.pdf
この資料はこれまでも何度も拝見しているのですが、レビューの勉強会で手を動かして書くことができ、改めて、面白いなあと。
ということで、欠陥モデリングの記法で今回の怪我についてふりかえってみました。
書いてみたモデル
矢印で繋がってフローになっている部分がモデル。
右下の雲の図形はモデリングの記法にはないけれど気になってメモしたこと、後述します。
気づいたこと
- 原因に関係する因子が誘発因子、増幅因子、過失因子と3つに分かれているため、適度に分解して考えやすい
- 分解すると、対策が考えやすくなる
- 日記のように文章で書くと、余程意識しない限りこの3つは混ぜて書いてしまいそう
- 書いているうちに思いついた因子があった。今回でいうと「台所に物が多い」
- 周りに物が多いと作業中に気配りしなくてはならないことが増える。結果、他のことに気を取られやすい状態を増幅してしまったように思う
- 例えば「包丁を洗った（使った）」は過失因子になりえるが、これに手を打つのは自分の場合は非現実的なので書かなかった。ただ、システムの欠陥を扱う場合、特にチームで話し合う場合は他の人からアイディアが得られるかもしれないので、最初から間口を狭めずに非現実的でも一回考えてみる方が良いかもしれない
- トラブルを軽減する因子はどう書くのだろう？ あるいは、モデリング対象外？
- 今回でいうと、図中右下の雲の図形の通り、包丁は洗ったものだったので傷口に汚れが入り込む恐れが少なかったのは不幸中の幸い
- システムの問題であれば、例えば、適切な監視をしていたから欠陥に早く気づけた、といったこと。障害対応のふりかえりや形式知化をするといった場合には、個人的には書きたい気がする
余談：モデルを見た上で、再発防止はどうするのか
まずは、台所の物を減らすこと、急いで料理しなくてもいいようにスケジューリングすることを考えようかと思っているところです。
